Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области №359

Протоколы герметизации фиссур постоянных зубов у детей: методическое пособие для врачей стоматологического профиля.

Составители: Гольцова И. Л., Соколова А. Л.

Представленные протоколы разработаны на основе материалов ежегодных конгрессов, конференций федерального и регионального уровней, литературных данных отечественных и зарубежных авторов, а также результатов 8-летнего опыта работы по реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей г. Ростова-на-Дону.

Рецензент:

Калашников В. Н., к.м.н., Засл. врач РФ,
главный стоматолог МЗ РО, главный врач
МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника
г.Ростова-на-Дону».

 

Об утверждении протоколов
герметизации фиссур
постоянных моляров у 
детей Ростовской области.

С целью реализации программы профилактики стоматологических заболеваний среди детского населения Ростовской области приказываю:

1. Утвердить «Протоколы оценки физиологического развития зубо- челюстной системы, основных признаков патологии, мероприятий по профилактике и коррекции их у детей в различные возрастные периоды» (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением территорий области обеспечить выполнение протоколов в работе педиатров и врачей стоматологического профиля.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра С.В. Шлыка.

Министр      
Т.Ю. Быковская\


СОДЕРЖАНИЕ

1. Классификация фиссур
2. Обследование фиссур
3. Методы герметизации фиссур
4. Ошибки врача
5. Минеральная герметизация фиссур методом глубокого фторирования с добавлением меди

Первичная профилактика является приоритетным направлением в стоматологии детского возраста, так как уровень стоматологических заболеваний среди детского населения остается на достаточно высоком уровне. Распространенность кариеса в зубах постоянного прикуса у 12-летних детей колеблется в пределах 60-98%, а интенсивность его представлена почти всеми уровнями по классификации ВОЗ — от низкого до очень высокого (Кузьмина Э. М., 1995).

Наибольший прирост пораженности кариесом постоянных моляров приходится на 1,5-2 года после прорезывания, т.е. на возраст 6-7 и 11-13 лет, когда минерализация зубов ещё не закончена. Кариозные полости при этом локализуются в 80,8% на жевательной поверхности, что объясняется особенностями анатомического строения, недостаточной омываемостью слюной фиссур (Барер Г. М., Кузьмина Э. М., 1996).

Степень кариесвосприимчивости моляров определяется показателями рельефа их окклюзионной поверхности. Чаще поражаются кариесом зубы с большим количеством бугров, повышенной распространенностью основных борозд, создающих сложный рисунок фиссур. Увеличение количества добавочных борозд, ямок и их длины ведет к образованию дополнительных ретенционных пунктов для местных кариесогенных факторов.

Постоянные моляры прорезываются с разным исходным уровнем минерализации. Преждевременно прорезавшиеся постоянные зубы отличаются меньшей устойчивостью и относительно чаще поражаются кариесом по сравнению с зубами, прорезавшимися в оптимальные сроки. По данным ряда авторов, процесс минерализации находится в прямой зависимости от поступления минеральных компонентов в эмаль. Внутренний и внешний факторы являются наиболее интенсивными в период прорезывания.

В настоящее время одним из широко применяемых методов первичной профилактики является метод герметизации фиссур.

Цель герметизации фиссур — создание условий для формирования тканей зуба устойчивых к воздействию кариесогенных факторов.

Герметизация фиссур подразумевает запечатывание фиссур и анатомических углублений жевательной поверхности зубов с помощью силантов (герметиков). Назначение герметиков заключается в создании физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов ротовой полости и конечных продуктов их жизнедеятельности — органических кислот, способных вызывать деминерализацию эмали.

Герметизация фиссур проводится во всех постоянных зубах. Возрастные группы детей формируются в соответствии со сроками прорезывания различных групп зубов.
Средние сроки прорезывания постоянных зубов.
Центральные резцы   6-8 лет
Боковые резцы   7-9
Клыки   10-13
Первые премоляры   9-10
Вторые премоляры   10-12
Первые моляры   6-7
Вторые моляры   12-13
Третьи моляры   различны

Эмаль только что прорезавшегося зуба ребенка содержит на 2-3% меньше минеральных компонентов, чем у взрослого человека. Первый год после прорезывания характеризуется наибольшей восприимчивостью зубов к кариесу. В связи с этим герметизацию фиссур целесообразно проводить сразу же после появления жевательной поверхности зуба и в дальнейшем до полной минерализации эмали (15-18 лет).

Основное требование, предъявляемое к силанту — высокая адгезия.

По способу отверждения силанты делятся на световые и химические.

Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вводятся активные соединения фтора. В качестве герметиков применяют силанты химического и светового отверждения, стеклоиономерные цементы (СИЦ). При проведении герметизации фиссур методом глубокого фторирования используется эмаль-гермстизирующий ликвид (ЭГЛ).

При выборе метода герметизации и силанта необходимо учитывать состояние фиссур. При наличии пигментированных и декальцинированньтх фиссур целесообразно использование СИЦ или ЭГЛ, что связано с отсутствием этапа протравливания эмали.

Классификация фиссур

1. здоровые
2. пигментированные
3. пигментированные и декальцинированные
4. фиссуры с кариозной полостью.

По глубине.

1. Неглубокие — 1/3 толщи эмали.
2. Средние — ½ толщи эмали.
3. Глубокие — глубоко в эмали, но дентина не достигают.
4. Полные — достигают дентина.

По форме.

1. Полусфера (или плоская) — 40%. Зонд скользит по поверхности фиссуры.
2. Щелевидная (или остроугольная) — 23%. Зонд задерживается в фиссуре.
3. У-образная — 15%. Зонд задерживается в фиссуре.
4. Колбовидная — 22%. Вход узкий, основание широкое. Зонд задерживается и совершает вращательное движение.

Формы жевательной поверхности

                    премоляры                первые моляры          вторые моляры

верхняя челюсть                

                    волнообразная                Н-образная         У-образная
нижняя челюсть                

                    подковообразная                Ж-образная         У-образная


Обследование фиссур.


Перед обследованием жевательную поверхность зуба необходимо очистить от налета профилактической пастой и просушить слабой струёй воздуха.

Зондирование следует проводить очень осторожно, не применяя вертикальное давление, т. к. при зондировании, особенно глубоких фиссур, можно травмировать незрелые слои эмали. Зонд должен скользить по фиссуре без резких движений.

Необходимо внимательно дифференцировать здоровые фиссуры от фиссур с кариозной полостью. Внешне они могут выглядеть одинаково. При тщательном осмотре можно выявить участки поражения твердых тканей зуба, где эмаль теряет естественный блеск и становится матовой. Иногда на фоне белого пятна определяется шероховатая поверхность, выявляемая при зондировании. Наиболее вероятное расположение кариозных полостей в точках слияния фиссур.

Для обследования можно использовать кариес-детектор (кариес-маркер) -кариесизмененные ткани зуба окрашиваются. Также можно применять светоиллюминацию.

Методика.

Зуб предварительно очищается от налета, высушивается. Световод приставляется к щечной или язычной поверхности зуба. Здоровая эмаль имеет однородное свечение. При наличии кариеса на жевательной поверхности зуба появляется тень. В таких случаях фиссуру необходимо раскрыть.

Методы герметизации фиссур.

1. Неинвазивный (без применения бормашины). Проводится при наличии здоровых фиссур.

2. Инвазивный (или расширенное запечатывание фиссур). Проводится при наличии пигментированных и декальцинированных фиссур, нескольких точек слияния фиссур, фиссур с кариозной полостью.

Неинвазивный метод. Техника проведения.

1. Подготовка поверхности зуба.

Зуб необходимо очистить от мягкого зубного налета. Зуб изолируется кофердамом или ватными валиками. На влажный зуб наносится профипаста и поверхности зуба хорошо очищаются с помощью специальной вращающейся щеточки и бормашины. Зуб периодически увлажняется и наносится новая порция профипасты. Окончательная полировка проводится с помощью резиновой чашечки, заполненной профипастой.

!!!Профилактическая паста не должна содержать масел и фтора, так как они блокируют эмалевые поры и снижают эффект кислотного протравливания эмали, что в свою очередь ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса.

После чистки необходимо тщательно удалить остатки профипасты водно-воздушной струей (или смоченными ватными тампонами).

2. Высушивание поверхности зуба.

Проводится с помощью воздушного пистолета слабой струей воздуха (или ватными тампонами).

!!! Эфир применять нельзя, так как в ответ на эфир дентинные канальцы выбрасывают жидкость, что ведет к нарушению процесса герметизации.

3. Протравливание эмали.

!!!Необходимым условием является исключение контакта со слюной (спомощью кофердама или ватных валиков).

Для протравливания эмали используется 35-37% ортофосфорная кислота (в виде геля или жидкости). Наносится с помощью аппликатора или тонкой кисточки (!!! только в тех местах, которые будут загерметизированы). Время протравливания — 15-30 секунд.

Протравливающее вещество удаляется с помощью водного пистолета и пылесоса или ватными валиками вдоль линии протравливания.

После промывания зуб высушивается слабой струей воздуха. Протравленные участки эмали должны быть матово-белого цвета.

!!! Случайно протравленные участки эмали после проведения герметизации необходимо покрыть фторсодержащим гелем или лаком. Повторная флюоризация проводится через 6 месяцев.

4. Нанесение герметика.

Герметик наносится при помощи аппликатора или тонкой кисточки.

!!! Силанта не должно быть много.

На жевательную поверхность нижних зубов герметик наносится на середину фиссуры и легко распределяется вдоль неё кисточкой (или слабой струей воздуха) , исключая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзионной высоты зуба. На зубах верхней челюсти: сначала на переднюю и центральную часть фиссур, а затем на заднюю. Допускается накусывание на целлюлоидную пластинку, предварительно обработанную тонким слоем вазелина.

Герметиком покрывается только протравленная эмаль, с остальных участков герметик сошлифовывается (в противном случае произойдет скол герметика).

Время нанесения силанта зависит от его способа отверждения.

Герметик светового отверждения: наносится, через 15 секунд (время адаптации) отверждается в течение 20-30 секунд (до 60 секунд, точное время указано в инструкции).

Герметик химического отверждения: при нанесении учитывается рабочее время силанта (см. инструкцию).

5. Контроль герметизации.

Проводится попытка осторожно приподнять герметик по краям зондом или гладилкой. При его отколе — повторная герметизация.

6. Контроль окклюзии.

!!! Проведение этого этапа обязательно, так как при неравномерном распределении жевательной нагрузки страдает пародонт. Супраконтакт вызывает боли при накусывании, приводит к отколу герметика. Если сразу же не провести пришлифовку, то через 6-8 часов наступает адаптация: вырабатывается «обходной путь», зубы смыкаются нормально, пациент не предъявляет жалоб. Но со временем возникает риск развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава!!!

Контроль окклюзии проводится с помощью копировальной бумаги, вырезанной по форме зубного ряда (или в виде полоски).

Снимается 4 окклюзиограммы: центральная, передняя, 2 боковые (правая и левая).

Необходимо сделать окклюзиограммы и до, и после герметизации. Результаты должны совпадать. Под копировальную бумагу можно подложить обычный лист бумаги (так легче сравнить результаты).

Если герметизация проводится по инвазивной методике, то сначала кариозная полость пломбируется с соблюдением всех требований к выбранному плоибировочному материалу. А затем пломба и оставшиеся фиссуры покрываются герметиком по вышеизложенной методике.

Ошибки врача.

1. При нарушении техники герметизации — откол герметика. В данном случае проводится повторная герметизация.

2.Неправильно проведена дифдиагностика фиссуры с кариозной полостью от незрелой фиссуры (частая ошибка при колбовидных фиссурах).

При выявлении диагностической ошибки герметизацию нужно провести по инвазивнои методике.

3. Развитие вторичного кариеса.

Для предупреждения этой ошибки необходимо соблюдать следующее правило — полное иссечение фиссур (при наличии показаний). Эффективно перед пломбированием кариозной полости покрытие стенок сформированной полости (до эмалево-дентинной границы) фторсодержащим твердеющим лаком ( «Компосил», «Бифлюорид» и т. п., обычный фторлак не подходит) или дентин-герметизирующим ликвидом. Твердеющий лак наносится тонким слоем кисточкой, высушивается, скос эмали обрабатывается алмазным бором для удаления попавшего лака. Пломбирование таких кариозных полостей целесообразно проводить СИЦ (СИЦ — герметик). Или использовать СИЦ в качестве прокладки (прокладка из СИЦ — композит — герметик).

В дальнейшем дети наблюдаются 1 раз в 6 месяцев. При декомпенсированнной форме кариеса — 1 раз в 3 месяца.

Минеральная герметизация фиссур методом глубокого фторирования с добавлением меди (проф. А. Кнаппвост, г. Гамбург, Германия).

Принцип минерального запечатывания фиссур.

Метод запечатывания фиссур фтористыми препаратами, содержащими медь, обеспечивает условия для реминерализации эмали за счет кристаллизации гидроксиаппатита в сочетании с подавлением образования агрессивной зубной бляшки.

Термин «глубокое фторирование» означает двухфазное импрегнирование эмали. Для этого используют препарат «Эмаль-герметизирующий ликвид» (фирма «Хуманхеми», Германия). Освобожденную от зубного налета, осушенную эмаль смачивают раствором № 1, содержащим соли магния, медно-фтористого и кремниевого комплексов. При этом в порах эмали образуется фторсиликатный комплекс.

После смачивания раствором № 2 (щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция) фторсиликатный комплекс распадается. В результате образуются кристаллики фтористого кальция, фтористого магния и гидроксифтористой меди. Их размеры исключительно малы. Только такие мелкие кристаллы фторидов, которые можно идентифицировать лишь по ширине рентгеноинтерференции, могут располагаться в воронкообразных порах, возникающих вокруг кератиновых волокон (диаметр кристаллов в 2 раза меньше диаметра пор). Кристаллики фторидов погружены в гель кремниевой кислоты, образующийся во время реакции названных выше растворов. Надежно защищенные таким образом от абразии они длительное время выделяют ионы фтора, способствуя при участии слюны высокой реминерализации тканей зуба. Растворимость в воронках эмали высокодисперсного фтористого кальция приблизительно в 5 раз выше, чем фтористого кальция, образующегося при нанесении простых фторидов, например фтористого натрия или аммония. Суммарная концентрация фтора, выделяемого всеми выпавшими в осадок продуктами, в 10 раз превышает концентрацию фтора из обычного фтористого кальция.

Поскольку скорость реминерализации пропорциональна квадрату концентрации фтора, то при глубоком фторировании она в 1 00 раз больше, чем при использовании обычного фтористого кальция.

Практическое осуществление метода.

Для минеральной герметизации фиссуры предварительно очищают (струей гидрокарбоната натрия, щеточками с применением профилактических паст). Основательно промывают водой, чтобы удалить остатки гидрокарбоната натрия или профипасты. Зубы тщательно изолируют от слюны, а фиссуры высушивают струёй теплого воздуха. Эта процедура проводится в условиях относительного или абсолютного (с применением кофердама) высушивания поверхности зуба.

С помощью поролоновых шариков (или микробрашей) поверхность зубов смачивают раствором № 1 из комплекта «Эмаль-герметизирующий ликвид». Через 1 минуту высушивают струей воздуха. Затем наносят раствор № 2. Через минуту после этого пациенту разрешают прополоскать рот.

Такую обработку необходимо проводить 1-2 раза в год в рамках общей профилактики кариеса.

Эффективность герметизации фиссур с использованием фторосодержащих герметиков по данным ВОЗ составляет 40-90%. Эффективность минеральной герметизации фиссур методом глубокого фторирования по данным проф. Кнаппвоста и соавторов составляет 95,3%.

Метод герметизации фиссур значительно снижает риск заболеваемости кариесом и является одним из наиболее эффективных методов первичной профилактики в стоматологии детского возраста.

12.10.2008, 3150 просмотров.